こんにちは。ひとり身の管理人です。
記念すべき第１回の臨床を極めるCE編の投稿。
IHDFって！！！！
少しマイナーすぎません内容。しかも通常のHDとかの話してないじゃないですかお兄さん。
特に最新トレンドというわけでもなく、やってる施設だけやっている感じがするテーマ。
申し訳ないですが、筆者の完全な都合でございます。
IHDFについて、知識を網羅しなければならない予定があるのです。
お付き合いをお願いいたします。
もちろん、「極める」と書いているので、そこいらのWEB知識なんかより、
詳しい内容を突き詰めていきたい、共有していきたいと思います。
目次
1-1 概要
1-2 歴史
1-3 原理
1.IHDFについて
1-1 概要
IHDF（間歇補充型血液透析濾過：Intermittent Infusion Hemodiafiltration）間歇補充型血液透析濾過は透析膜を介して濾過と補充を断続的に行う新しいタイプの透析治療です。
1-2 歴史
IHDF療法は、東京女子医大の峰島教授・江口先生によって2007年の透析会誌に掲載され世にでました。
概要の欄で新しいといってしまいましたが、10年以上前になります。通常の透析と比較すると歴史は浅いという意味の新しさですね！
その後、2012年の診療報酬改定によりオンラインHDFと同じ「慢性維持透析濾過（複雑なもの）を行った場合」として算定が認められました。
2020年度では「慢性維持透析濾過加算」ですね。50点です。500円売り上げになります。
1-3 原理
IHDFの原理になります。
（通常のHDやオンラインHDの原理がわかっている方向けにお話しています。
いまさらですが、笑）
右図→
①補液前は通常のHDです
②何分かに1回、決められた量の補液をヘモフィルタを介して行います。
（右図は30分に1回）
③補液された分を除水量と合わせて、引いていきます。
これを繰り返し行います。
補液間隔・補液量・補液速度が
研究の肝になってきそう感がぷんぷんしますね。たくさんあるんですよ、、
2.IHDFはどんな患者さんに適しているか、、
さてさて、上記のような歴史を作ってきたIHDFですが、一体どのような患者さんに適しているのか。ずばり対象患者さんは、低栄養・低血圧・高齢・PAD合併症例 などです。
次項で効果などを解説しながらその理由を述べていきます。
3.疑問！効果ってなに？
IHDFは間歇的に少量の液補充を行うというのが特徴です。
①アルブミン漏出の軽減
なので小分子・大分子タンパク（α1MG・β2MGなど）の除去率は到底オンラインHDFにはかないません！これらを除去率が低いということは、必然的にアルブミンの漏出量は低くなります。そのことから低栄養・低血圧の患者に使用できるのではないかという期待ができます。
ぼく「あれ、そんなにアルブミン漏出を抑えたいのならHDFの適応でもないのではないか」
そんな疑問が残りました。
たしかに、高齢者（透析の中でも高齢者というからには、かなりの高齢者です）、低栄養・低血圧の患者さんにわざわざアルブミン抜くリスク抱えなくてもいいよねー、、
そんなことを考えましたが、下記のような効果もあるみたいです。
②末梢循環改善効果
いろいろな検証の中、HDに比べて、ΔBVの減少率が優位に緩徐で、無機リンとα1MGのクリアスペースが有意に高く、α1MGのクリアランスが低下しにくいとのことでした。
この理由については、間歇的な補液が末梢循環を拡張させること（オンラインHDFの効果と同じですよね、補充液の浸透圧などの関係です、IHDFでは開いたり閉じたりをあえて繰り返すのが特徴だと思います）から説明できると思います。
末梢循環の拡張が、普段HDでは届かない場所の溶質除去の促進につながり、
普段HDでは届かない場所のrefililinngの促進をさせ、
透析中の血圧の安定化につながる（治療中の処理回数の減少にも）
このような流れで覚えていただければと思います。
③膜洗浄効果
ちなみに膜洗浄効果もあります。これはイメージしやすいと思います。
ヘモフィルタでの逆濾過の補充による膜洗浄の効果も上記のような結果につながっているのだと思います。（一部機械では逆濾過の方式をとっていないIHDFがあります）。
すこし疑問ですが、もし膜表面に不要なタンパクなどが付着していた場合、この効果はせっかく吸着したものを体に戻してしまうため余計だと思います。
まとめ
IHDFの効果
①アルブミン漏出の軽減
②末梢循環の改善、plasma refillingの促進
③膜性能の減少抑制
4.疑問！IHDFの補液量と間隔はどれがいいの？
効果を述べてきましたが、果たして設定はどのようにすればいいのでしょうか。
一般的な条件として下記のようなものがでています。
・一回補充量：200mL
・補充周期 ：30分
・補充速度 ：150ml/min
・初回補充 ：治療開始30min後
・最終補充 ：治療終了30min前
・Total補充液：1400mL
さまざまな文献に設定についての記載がありました。汗
使用しているヘモフィルタによってもさまざまになってしまいますが、
どの設定のIHDFでも共通して言えるのが、適応である低栄養・低血圧・高齢という状態の患者さんに対し、アルブミンを多く漏出せず、大分子を適度に抜ける設定・フィルタを選択して上記のような患者にもHDFの効果をだそうということだと考えます。
ちなみに下記のような文献をBlood Purificartionで見つけましたので一部参考までに、、
（文献のエビデンスレベルが高いのでのせています。）
時間があるときにより深く調べてみようと思います。
「透析前体重52㎏以上の方は1回補液量200ml/30minの方が100ml/30minよりも血圧安定効果がありますが、52㎏未満では両者の差はなく100ml/30minで十分という結果でした。IHDFの補液量は体重によって調節する必要があると考えられました。補液量の目安は52㎏以上は200ml/30min, 52kg未満は100ml/30minとし、血圧が高めの方にはさらに少な目でと考えています。」
5.IHDFの今後の可能性について
登場からある程度時間が経ってしまっているので、今後の可能性などはいろいろなところで述べられているかと思います。
よりシャープな分画能を持つヘモフィルタの登場（オンラインHDFでもそうですが）や使用できる機械が限られているので、そのような普及でも期待をしたいと思います（オプションじゃなくついている機械）。あとは設定次項が多いので操作性ですね、、現場での操作間違いによる治療条件の変更は、大きな影響がなくとも、IHDFの敬遠につながります。
今後のより高齢化した透析医療において重要になってくるのではないでしょうか。
お読みいただきありがとうございました。
記念すべき第一回「臨床を極める！CE編」
ひとり身の管理人でした。
今後も臨床追求していきます。
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